Клиническая оценка некоторых видов деформации стоп у пациентов с неврологическими заболеваниями с точки зрения подбора технологий лечения

Клиническая оценка некоторых видов деформации стоп у пациентов с неврологическими заболеваниями с точки зрения подбора технологий лечения

В.А.Фролов

  

Актуальность проблемы. Диагностика и восстановительное лечение болезней нервной системы  и костно-мышечной системы остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем медицинской науки и клинической практики.

 По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ болезни нервной системы, как и болезни костно-мышечной системы в Российской Федерации имеют тенденцию к неуклонному росту         

Необходимо отметить, что целый ряд болезней нервной системы (в том числе периферической нервной системы), приводит к развитию патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, среди которых значительный удельный вес занимает патология стопы (Mandel S., Willis J.,2000).Нарушение функции стопы при неврологическом заболевании  (нейрогенная дисфункция стопы) приводит к формированию нейрогенной деформации стопы.

 Несмотря на клиническое сходство, деформация стопы может быть вызвана поражением на различных уровнях центральной и периферической нервной системы (Mandel S., Willis J.,2000). При проведении данного исследования нами выявлено более 100 неврологических симптомов и синдромов, так или иначе связанных со стопой.

В литературных источниках  имеет место описание нейрогенных деформаций стоп после перенесенных инсультов (Bayram S.,2006, Harkless L.B.,1994), при нервно-мышечных заболеваниях (Berciano J.,1986, Guyton G.P.,2000, Holmes J.R.,1993), при врожденных аномалиях развития нервной системы (Frawley P.A.,1998, Frischhut B.,2000).

В то же время известно, что имеющаяся статическая или динамическая деформация стопы может, в свою очередь, спровоцировать как развитие компрессионно-ишемической невропатии нижних конечностей (Кравале И.А,1989), так и проявление миофасциального  болевого синдрома (Мохов Д.Е., 2002).

На сегодняшний день имеет место целый ряд работ, посвященных дистонии стопы как осложнению лекарственной терапии при болезни Паркинсона (Johnson C.A.,2002, Marconi R.,1994) или в рамках мультифокальной дистонии (Kim J.S., 2003, Mavroudakis N., 1994).

Предполагается, что в патогенезе фокальных форм дистонии, в частности, дистонии стоп, может играть роль дисфункция на уровне базальных ганглиев и таламуса, приводящая к нарушению афферентации коры головного мозга (Шавловская О.А.,2002). Однако роль периферических и сегментарных отделов нервной системы в патогенезе ДС и соотношение их с центральными афферентными механизмами остаются неясными. До сих пор не уточнены причины, лежащие в основе изменений функционального состояния центральных афферентных систем, а также их взаимоотношения с основными механизмами, реализующими дистонию.

Клиническая картина нейрогенных деформаций стоп изучена недостаточно и требует уточнения.

Отсутствует ясность в определении причин влияния неврологического заболевания на развитие  определенного вида деформации стопы.  Также недостаточно уделено внимания влиянию имеющейся деформации стопы на развитие неврологических заболеваний (туннельных невропатий, миофасциальных болевых синдромов). Не проводились исследования изменений контрлатеральной («условно здоровой») стопы при односторонних поражениях.

Анализ литературных источников позволил отметить, что научных работ, посвященных клинико-нейрофизиологическому анализу  деформаций стоп при заболеваниях центральной и периферической нервной системы и их лечению, крайне мало.

Несмотря на широкое распространение и явное ухудшение качества жизни больных с дифункцией и деформацией стоп при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, в имеющихся научных исследованиях отсутствует информация о наиболее эффективных методах восстановительного лечения данной категории пациентов.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось  совершенствование диагностики и восстановительного лечения больных с  деформациями стоп при заболеваниях центральной и периферической нервной системы на основе клинико-нейрофизиологического анализа.

Задачи исследования:

1.     Изучить клинические проявления и особенности деформаций стоп при неврологических синдромах: центральном и периферическом парезе, дистонии стопы, нейрогенной планталгии и психогенных нарушениях .

2.     Оценить изменения контрлатеральной («условно здоровой») стопы при односторонних поражениях.

3.     Исследовать функциональное состояние кортикоспинальных трактов и афферентных систем при неврологических нарушениях в стопе.

4.     Изучить функциональное состояние периферического нейро-моторного аппарата, обеспечивающего деятельность мускулатуры нижней конечности при нарушении функции стопы.

5.     Выявить этиологические факторы формирования  туннельных синдромов  стопы.

6.     Разработать комплексные научно обоснованные рекомендации, основанные на этиопатогенетических аспектах, направленные на совершенствование диагностики и восстановительного лечения больных с нейрогенными деформациями стоп.

         Нами проведено комплексное исследование деформаций стоп при заболеваниях нервной системы с оценкой ортопедических особенностей и плантографических характеристик больной и условно «здоровой» (контрлатеральной) стопы. Изучены афферентно-эфферентные соотношения и состояние нервно-мышечного аппарата при нейрогенных деформациях стоп. На основании проведенных исследований дополнены клинические знания о дистонии стоп при болезни Паркинсона , мультифокальной дистонии и туннельных синдромах стопы. Проведена сравнительная оценка эффективности применения ортезов при нейрогенных деформациях стоп.Разработаны научно обоснованные рекомендации по применению  нелекарственных методов восстановительного лечения больных с неврологическими нарушениями в стопе.

 Разработан комплексный клинический опросник, способствующий улучшению качества первичной диагностики нарушения функции стоп при  заболеваниях нервной системы. Полученные данные нейрофизиологического обследования и характерные паттерны клинических проявлений при неврологических нарушениях в стопе могут использоваться для уточнения клинического диагноза с учетом этиологии и патогенеза заболевания. Показана важность выявления функциональной недостаточности  периферического нейро-моторного аппарата и периферических поддерживающих факторов для диагностики,  прогноза и повышения эффективности лечения дистонии стопы. Разработанные рекомендации по неспецифической ортопедической терапии различных нейрогенных деформаций стоп позволяют оптимизировать комплекс лечебных мероприятий

Материал и методы исследования

Материал исследования - 128 пациентов с клинической картиной неврологических нарушений в стопе, из них - 75 женщин и 53 мужчины. Средний возраст больных составил 45±13 лет.

Критериями отбора в основные группы были: 1) наличие неврологического заболевания, приводящего к нарушению функции стопы. 2) наличие симптомокомплекса поражения верхнего / нижнего мотонейрона или клиника дистонии стопы. 3) синдром нейрогенной планталгии. Основные клинические группы составили (таблица 1): 1) пациенты с центральным парезом стопы – 30 человек, среди которых были 16 пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), 11 пациентов с экстрамедулярной опухолью спинного мозга на грудном уровне (ОСМ), 3 пациента с посттравматической торакальной миелопатией (ТМ).

2) пациенты с периферическим парезом стопы – 32 человека (15 человек с невропатией малоберцового нерва, 4 человека с дистальной миодистрофией, 7 человек с наследственной сенсорно-моторной невропатией I типа (НСМН), 6 человек с последствиями полиомиелита).

3) пациенты с дистонией стопы – 30 человек (16 человек с болезнью Паркинсона (БП) и 14 человек с мультифокальной дистонией (МФД).

4) пациенты с синдромом нейрогенной  планталгии – 36 человек( 21 человек с тарзальным туннельным синдромом (ТТС) и 15 человек с синдромом Мортона).

 

Таблица 1.

Состав пациентов по группам

1 группа Центральный парез стопы (30 пациентов)	16 пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), 11 пациентов с экстрамедулярной опухолью спинного мозга на грудном уровне (ОСМ), 3 пациента с посттравматической торакальной миелопатией (ТМ)
2 группа Периферический парез стопы (32 пациента)	15 пациентов с невропатией малоберцового нерва, 4 пациента с дистальной миодистрофией, 7 - с наследственной сенсорно-моторной невропатией I типа (НСМН), 6 пациентов с последствиями полиомиелита.
3 группа Дистония стопы (30 пациентов)	16 пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и 14 пациентов с мультифокальной дистонией (МФД).
4 группа Планталгия (36 пациентов)	21 пациент с тарзальным туннельным синдромом (ТТС) и 15 пациентов с синдромом Мортона
Здоровые испытуемые (40 человек)	40 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

 

В качестве контрольной группы при выполнении диагностических исследований взято 40 здоровых испытуемых, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.

Критериями отбора в группу контроля были: 1) отсутствие неврологических заболеваний; 2) отсутствие активных жалоб «на стопы»; 3) отсутствие явных деформаций стопы и пальцев при осмотре.

Всем пациентам проводилось следующее обследование: первичный осмотр с использованием специального комплексного опросника для пациентов с неврологическими нарушениями в стопе (для пациентов с дистонией стопы  дополнительно использовались шкала оценки тяжести дистонии и шкала инвалидизации вследствие дистонии нижней конечности), оценка по функциональной шкале нижней конечности (до и после лечения), и опроснику качества жизни. В 100% случаев призводились плантографическое исследование и экспериментально-психологическое тестирование (тесты Спилбергера и Бека). У всех пациентов с ОСМ,ТМ,ОНМК диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии. Всем больным с дистонией стопы при болезни Паркинсона проводилось нейровизуализационное исследование, не выявившее очагового поражения головного мозга. Электрофизиологическое исследование включало проведение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Пациентам с дистонией стопы, периферическим парезом стопы, нейрогенной планталгией  проводилось  электронейромиографическое исследование (ЭНМГ).

 Здоровые испытуемые обследовались однократно с применением всех методов. Динамическое клинико-психологическое исследование пациентов проводилось в фоне, на разных этапах лечебного процесса, в момент появления начального минимального эффекта на комплексную терапию и после коррекции моторного стереотипа и ортопедических нарушений.

 

 

1. Клиническое исследование

1.                                         Детальное описание и анализ нарушений функций стопы проводились согласно разработанному нами  «Комплексному клиническому опроснику для больных с нейрогенными деформациями стоп». Опросник содержит  перечень вопросов, позволяющих оценить: особенности неврологического и ортопедического статуса с акцентом на функционирование периферического нейромоторного аппарата «больной» и условно «здоровой» стопы; характер провоцирующих и поддерживающих периферических факторов; типичные ранние симптомы и этапы развития заболевания

При клиническо-неврологическом обследовании нижних конечностей оценивались с двух сторон гипотрофии голеней, активные и пассивные движения, мышечная сила (в том числе в нижней пробе Барре) и мышечный тонус (до и после ходьбы) в проксимальных и дистальных отделах нижних конечностей. Анализировали коленный, ахиллов и подошвенные рефлексы, а также наличие или отсутствие патологических стопных знаков, клонусов стоп. Оценивались сенсорные нарушения (поверхностная и глубокая чувствительность), наличие симптомов Тинеля, Малдера, Грифка, Генслена.

При исследовании локального ортопедического статуса оценивалась разница в длине нижних конечностей (абсолютная или относительная, за счет перекошенного таза (функциональный илео-сакральный блок), наличие латерализованных миофасциальных и мышечно-тонических синдромов и сколиоза. Определялись позиция стопы в заднем и передних отделах (в нагруженном и ненагруженном состоянии), тип стопы (нормальная, полая, плоская), наличие контрактур и деформаций пальцев, гипермобильность сочленений стопы. Исследование стоп проводилось в положении пациента лежа на животе с измерением амплитуды движений в субталарном суставе (по методу Донателли).

Оценка тяжести дистонии проводилась по шкале оценки тяжести дистонии ( R.E. Burke, S. Fahn и C.D. Marsden (1985). шкале инвалидизации вследствие дистонии (R.E. Burke, S. Fahn, C.D. Marsden, (1985), и шкале инвалидизации вследствие дистонии нижней конечности (процент нормальной активности), (S. Fahn (1989). Шкалы оценки тяжести дистонии и инвалидизации вследствии дистонии позволили оценить степень тяжести дистонии стопы у пациентов с болезнью Паркинсона и мультифокальной дистонией (3 группа) и использовались в данной группе для оценки эффективности проводимой терапии.

Балльная оценка болевого синдрома в области стопы проводилась посредством визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (от 0 баллов – «отсутствие боли» до 10 баллов – «невыносимая боль») и использовалась в работе для анализа интенсивности болевого синдрома до и после лечения .

2.                                           Качество жизни – оценивалось по специальной анкете, данные которой были учтены в исследовании при оценке эффективности терапии 

3.                             Функциональная шкала для нижней конечности (Lower Extremity Functional Scale ( LEFS) использовалась для оценки динамики восстановительного лечения

4.                            2. Экспериментально - психологическое исследование проводилось для оценки наличия, степени и изменения уровня выраженности тревожности и депрессии применялись шкала тревоги Спилбергера и опросник депрессии А.Т. Бека.

5.                                          3.Плантографическое исследование включало: 1) визуальную оценку состояния сводов стоп, степени их изменений, формы стопы (прямая, приведенная, отведенная); 2) визуальное определение зон перегрузки и распределения давления на отделы стопы; 3) оценку реакции сводов стопы и изменения положения пяточной кости при функциональных тестах («сидя», «стоя двуопорно», «стоя одноопорно» и т.п.); 4) фотоплантографическое документирование динамики заболевания и процесса подбора или изготовления индивидуальных ортопедических стелек.

1.                                            4.Электрофизиологические методы исследования включали:

2.                                            А. Транскраниальную магнитную стимуляцию.

ТМС является неинвазивным методом исследования, позволяющим оценить скорость проведения по двигательным трактам, анализируя время центрального проведения (ВЦП) и возбудимость интернейронов и мотонейронов, главным образом на корковом уровне при исследовании порогов моторных ответов (МО). Метод позволяет оценить функциональное состояние кортико-спинальных трактов.

 

6.                                          Б.Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов.

7.                            При исследовании ССВП анализируется проведение афферентной волны возбуждения по быстропроводящим чувствительным трактам задних столбов, а также связанных с ними структур ствола при  участии спиноталамического тракта, что позволяет изучить корковую активацию соматосенсорной зоны ( ЛП компонентов N30 и P40 при исследовании нижних конечностей ).

1.                                             В.Стимуляционную электронейромиографию нервов нижних конечностей.

Метод основан на определении скоростей проведения возбуждения  по двигательным и чувствительным волокнам малоберцового и большеберцового нервов обеих нижних конечностей по сегментам в ответ на электрическую стимуляцию нерва.

 

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 8.0 for Windows. Проводились дискриминантный и кластерный анализы для разделения больных на группы. Средние значения количественных признаков вычислялись при помощи описательной статистики, частоты качественных признаков определялись по таблицам частот. Анализировалось соответствие вида распределения количественных признаков закону нормального распределения при помощи критерия Шапиро-Уилка W. Использовался непараметрический метод статистики с использованием критерия Уилкоксона-Манна-Уитни, применимый как к качественным, так и к количественным признакам, распределение которых отлично от нормального. Проводился корреляционный анализ при помощи метода Спирмена между всеми исследуемыми показателями, как среди всех пациентов, так и внутри каждой группы.

 

Результаты исследования и их обсуждение.

2.     Клиническая характеристика материала

Нами была проанализирована представленность характерных клинических симптомов и деформаций стоп у пациентов с центральным и периферическим парезом в стопе, дистонией стопы и нейрогенной планталгией.

Оценивались позиции «больных»(160) и «условно здоровых» (контрлатеральных) (96) стоп 128 пациентов, имеющих то или иное неврологическое заболевание, в сравнении со здоровыми испытуемыми (таблица 1) .    У всех пациентов и здоровых испытуемых  при проведении визуальной диагностики позиции стоп, были получены результаты, представленные в таблице 2. Нормальная позиция при оценке «больных» стоп не наблюдалась. Паралитические (эквинусная, эквинополоварусная, эквиноварусная, эквиновальгусная) деформации встречались на «больной» стопе в 40 % случаев, в том числе эквиноварусная деформация достоверно чаще ( р < 0,05) встречалась на больной стопе (25 %) в сравнении с условно здоровыми    стопами и ЗИ. Паралитические установки стоп развивались во всех случаях в связи с  дисбалансом мышечных групп, удерживающих стопу в нормальном, физиологическом положении, и обусловливались распределением пареза и нарушением мышечного тонуса.

Таблица 1

Количество стоп («больных» и «условно здоровых») и частота одно- и двусторонних поражений в исследованных группах.

	«Больные» стопы (n)	«Условно здоровые» стопы (n)	Одностороннее поражение (N)	Двустороннее поражение (N)
1 группа	44	16	16 (53,3%)	14 (46,7%)
2 группа	42	22	22 (68,8%)	10 (31,2%)
3 группа	32	28	28 (93,3%)	2 (6,7%)
4 группа	42	30	30 (83,3%)	6 (16,7%)
ВСЕГО:	160	96	104 (56,5%)	40 (43,5%)

N – количество пациентов, n – количество стоп

На условно здоровой стопе одинаково часто встречались варусная  (47,9 %) и вальгусная позиция (в сочетании с гиперпронацией –44,7%). У здоровых испытуемых не выявлены паралитические деформации стоп, не выявлена полая стопа, а 50% исследованных имели нормальную позицию стопы в субталарном суставе – умеренный вальгус. У здоровых испытуемых передний отдел стопы по отношению к заднему отделу был чаще расположен в варусном положении, реже - в вальгусном или нейтральном.

Таблица 2

 

Нейрогенные деформации стоп у исследованного контингента.

Виды деформаций	«Больные» стопы(124)		«Условно здоровые» стопы(96)		Здоровые испытуемые (80)
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Норма ¨*	—	—	7	7,29%	80	50%
Варус	52	32,5%	46	47,9%	40	25%
Вальгус	12	7,5%	35	36,4%	40	25%
Гиперпронация	30	18,75%	8	8,33%	—	—
Полая стопа	2	1,25%	—	—	—	—
Эквинус	4	2,5 %	—	—	—	—
Эквиноварус · ¨	40	25%	—	—	—	—
Эквинополоварусная стопа	18	11,25%	—	—	—	—
Эквиновальгус	2	1,25%	—	—	—	—
· – достоверное отличие «больной» стопы от « условно здоровой» ( р < 0,05)
¨ – достоверное отличие «больной» стопы от здоровых испытуемых( р < 0,05)
* – достоверное отличие «условно здоровой» стопы от здоровых испытуемых     ( р < 0,05)

Таким образом, уже  на этапе нейроортопедического осмотра выявлены различия стоп пациентов (как «больных», так и «условно здоровых») и стоп здоровых испытуемых.

Наиболее типичной нейрогенной деформацией стопы при поражении верхнего мотонейрона являлись ее эквиноварусная (45,5%) и варусная (31,8%) установки при сочетании мышечной гипертонии (гипотонии) с пирамидной симптоматикой.

При анализе результатов проведенного исследования и сравнении патологических установок стоп при спастических парезах нижних конечностей церебрального и спинального происхождения, выявлено, что характерными различиями в указанных подгруппах были: различные паттерны походки (спастико-паретическая и гемипаретическая), распределение пареза (снижение силы в дистальных отделах нижних конечностей чаще выявлялось у пациентов с церебральным уровнем поражения), преобладание синкинезий при церебральных поражениях, а клонусов и рефлексов приведения – при спинальных. При церебральных поражениях чаще (86,7%) и быстрее формировались контрактуры голеностопного сустава, коррелируя с высокой спастичностью. Спинальный уровень поражения клинически характеризовался нарушением функции стопы в дебюте заболевания, формированием вальгусных деформаций стопы и большей инвалидизацией пациентов.

Спастическая повисшая стопа наблюдалась как при церебральном, так и при спинальном уровнях поражения.

При периферических параличах ( 2 группа) имело место снижение чувствительности, рефлексов, дефицит силы мышц, их тонуса, гипо- или атрофии, были ограничены или отсутствовали как произвольные, так и рефлекторные автоматические движения – все расстройства направлены лишь в сторону снижения, что упрощало оценку двигательного статуса больного, так как критерием являлась лишь потеря мышечной силы. Развитие нейрогенных деформаций стоп определялось степенью силового дисбаланса мышц-антагонистов. В группе с периферическим парезом стопы преобладали различные вариации периферического эквиноваруса. Формирование эквиноварусной или эквинополоварусной деформации было связано только с давностью заболевания.

Дистония стопы (3 группа) включала два основных элемента: подошвенное сгибание пальцев и/или ротацию стопы внутрь (при этом больной наступал на наружный край стопы), которые возникали только во время ходьбы. У пациентов с дистонией стопы мы выделили, согласно рубрификации C. Pacchetti (1995), простой и сложный типы дистонии стопы.

Простой тип был представлен инверсией стопы или экстензией большого пальца (66,6%), а сложный – инверсией стопы и подошвенным сгибанием  пальцев или подошвенным сгибанием (плантофлексией) в сочетании со сгибанием пальцев (33,3%)(рисунок 1).

 

                  Типы дистонии стопы

Тяжесть дистонии по шкале Burke (0–120 баллов) составила 7,5±14,8 (1–15) балла, что соответствует средней степени тяжести дистонии. Тяжесть по шкале инвалидизации Fahn (0–30 баллов), равная 4,5±2,3 балла, также соответствует средней степени тяжести дистонии. Процент нормального сохраненного действия колебался у больных с дистонией стопы в пределах 1 – 79% (таблица 3).

Таблица 3

Оценка тяжести дистонии (средние показатели).

Оцениваемый показатель	ДС	ЗИ
Шкала Burke (в баллах)	*7,5±14,8	0
Шкала инвалидизации по Fahn (в баллах)	*4,5±2,3	0
Процент нормального сохраненного действия (%)	*62,5±18,6	100

* – достоверные отличия от здоровых испытуемых, р<0,05.

 

 

У пациентов с дистонией стопы в большинстве случаев (87,5%) наблюдалось варусная установка стоп.

Дистонию стопы при МФД достоверно (p<0,05) характеризовали: наличие сенсорных симптомов в дебюте, начало заболевания с других гиперкинезов, более высокие баллы по шкале Burke, использование корригирующих действий и преобладание сложных форм.

Иной вариант дистонии стопы развивался при болезни Паркинсона. Преобладали простые формы дистонии. Дистония стопы была одним из первых проявлений заболевания только у одного пациента, чаще развивалась как вариант лекарственной дискинезии в ответ на длительный прием леводопы (как дистония периода «выключения», а точнее как один из ее вариантов – «дистония раннего утра» – 53,3% или «поздней ночи» – 46,7%). «Дистония раннего утра» возникала по утрам, когда больной вставал с постели, но еще не успевал принять первую дозу леводопы.

При анализе этиологических факторов развития компрессионных невропатий нижней конечности (КННК) различной локализации (ТТС, синдром Мортона) выявлено, что ведущее место среди них имели статическая и динамическая перегрузка (длительное стояние, ношение каблуков)  и синдром доброкачественной гипермобильности суставов.Кроме того, у трети больных имело место увеличение веса, которое можно считать дополнительным перегрузочным фактором. Наибольшее значение перегрузка имела в развитии компрессионных невропатий в области стопы и голеностопного состава.

Статические деформации стоп выявлены у 66,7% больных в группе с нейрогенной планталгией .Артриты и артрозы суставов нижних конечностей наблюдались у 50% больных с КННК. При наличии артроза голеностопного сустава выявлялись компрессионные поражения большеберцового нерва в тарзальном канале. Артрозы плюснефаланговых суставов приводили к развитию невропатии подошвенных пальцевых нервов.

В группе с планталгией   достоверно часто (85,7%) преобладала вальгусная (гиперпронированная) позиция стопы в субталарном суставе.

 Другими ортопедическими особенностями у исследуемых групп были: изменение длины нижней конечности, в большинстве случаев за счет относительного удлинения при формировании эквиноварусной или эквинусной деформаций, гиперпронации, реже за счет формирования разнонаправленных деформаций (варусной и вальгусной) и укорочения нижней конечности вследствие перенесенного полиомиелита. Изменение длины пораженной конечности приводило к нефиксированному перекосу таза, развитию статического S- или С-образного сколиоза, болевым синдромам на уровне поясничного отдела позвоночника. Деформации пальцев наблюдались за счет формирования вальгусной деформации I пальца, молоткообразной или когтеобразной деформации пальцев. Фиксированные и динамические контрактуры наблюдались во всех группах с разной частотой (12,5% – 86,7%). При анализе оценки качества жизни (КЖ), функциональной шкалы нижней конечности (LEFS) и болевой визуально-аналоговой шкалы все пациенты достоверно (p<0,05) отличались от ЗИ. КЖ в 1 и 3 группах было сравнимо и достоверно (p<0,05) отличалось от остальных групп и ЗИ, коррелируя со степенью пареза, наличием контрактур голеностопных суставов и обратно коррелируя с выраженностью мышечного тонуса. Выявлена достоверная(p<0,05) обратная корреляция количества баллов по LEFS и возраста пациентов, степени пареза, нарушения мышечного тонуса, наличия разницы в длине ног, симптома Тинеля, гиперпронации и поперечного плоскостопия на больной стопе. Последнее, вероятно, объясняется более благоприятными биомеханическими характеристиками вальгусной (гиперпронированной) стопы по сравнению с другими деформациями. Максимальные оценки болевого синдрома в стопе по ВАШ наблюдались в группе с планталгией. Оценка по ВАШ была достоверно взаимосвязана со степенью нарушения походки.

 

Результаты плантографического исследования.

 При сравнении «больных» стоп вне зависимости от нозологии со стопами здоровых испытуемых при проведении плантографического исследования выявлено достоверное (p<0,05) преобладание продольного (23,9%) и комбинированного (21,7%) плоскостопия на «больной» стопе по сравнению с ЗИ. 

 

                                                                                              

  Плантографические характеристики больной и контрлатеральной («условно здоровой») стопы в исследованных группах.

                                                                                                      

§ - достоверное отличие условно здоровой стопы от здоровых испытуемых p<0,05

* - достоверное отличие «больной» стопы от здоровых испытуемых p<0,05

 

 

При анализе плантографических характеристик контрлатеральной  («условно здоровой) стопы и стоп здоровых испытуемых выявлено достоверное (p<0,05) преобладание всех видов плоскостопия на «условно здоровой» стопе по сравнению с ЗИ. Степень продольного плоскостопия на условно здоровой стопе достоверно(p<0,05) коррелировала с длительностью заболевания. Во всех группах продольное и поперечное плоскостопие коррелировало (p<0,05) с наличием болей в поясничном отделе позвоночника (65%).

При оценке плантографических показателей в исследованных группах выявлено, что группа с планталгией достоверно (p<0,05) отличалась от остальных по частоте встречаемости плоскостопия (85,7%), в основном за счет поперечного (47,6%). В группе с периферическими парезами стопы полая стопа встречалась достоверно чаще (в рамках эквинополоварусной деформации). Наличие поперечного плоскостопия в группах с центральным и периферическим парезами стопы достоверно (p<0,05) коррелировало с функциональным удлинением нижней конечности, изменением длины ноги в 71,4% и 60% случаев соответственно.

Результаты электрофизиологических методов исследования

А. Транскраниальная магнитная стимуляция

Нейрофизиологические показатели, обусловленные заинтересованностью церебрального уровня, отличались снижением возбудимости интернейронов и мотонейронов на корковом уровне (повышение порогов МО при ТМС). Результаты ТМС при изолированном поражении спинного мозга характеризовались выраженным снижением проводящей функции двигательных трактов, что, вероятно, объясняется топически компактным расположением нисходящих быстропроводящих волокон на спинальном уровне и вовлечением большого количества этих двигательных путей при наличии патологического очага в грудном отделе спинного мозга.

При анализе отдельных двигательных симптомов у пациентов с центральной паретической дисфункцией стопы при помощи ТМС были обнаружены прямая корреляционная связь пареза и ВЦП, и обратная между тонусом и ВЦП (т.е. чем ниже тонус, тем больше увеличено ВЦП). Кроме того, степень повышения сухожильных рефлексов и выраженность клонусов прямо коррелировали с порогами МО (все значения коэффицентов корреляции были достоверными при р<0,05). Прямая корреляционная связь между гиперрефлексией и повышенными корковыми порогами обнаруживалась при обследовании пациентов с последствиями ОНМК.

При сравнении пациентов со спинальным и церебральным уровнями поражения определялось более выраженное снижение скорости проведения по быстропроводящим двигательным трактам (увеличение ВЦП) у пациентов с нижним парапарезом (таблица 4).

Удаление объемного образования при ОСМ, сдавливающего проводящие двигательные пути, приводило к увеличению нисходящего потока возбуждения, а, следовательно, и к большей пространственной и временной суммации импульсов, что отражалось в уменьшении ВЦП при ТМС.

 

 

 

 

 

 

Таблица 4

Результаты проведения ТМС у больных с церебральным и спинальным уровнями поражения ( 1 группа) в нижних конечностях.

	уровень поражения
Группы   Показатель	церебральный (ОНМК) N=16	спинальный (ТМ, ОСМ) N=14	Здоровые испытуемые N=40
ВЦП, мс	¨35,5±11,2	¨40,2±12,6·	14,4±0,2
Ф ВЦП, мс	¨22,3±8,7	¨23,5±7,1	13,2±0,5
Пороги МО, %	¨75,3±4,9·	66,3±4,3	65,3±2,3
Ф Пороги МО, %	¨64,3±2,6·	58,7±8,2	59,5±6,0
Амплитудный индекс	¨2,46±3,29·	1,18±1,03	0,78±0,37

¨ – достоверное отличие от здоровых испытуемых (p<0,05).

· – достоверное отличие больных между собой (p<0,05).

При сравнительном анализе показателей ТМС у пациентов с БП и МФД (таблица 5) выявлены различные нейрофизиологические паттерны: при БП наблюдалось достоверно (p<0,05)  меньшее ВЦП, увеличение амплитудного индекса и снижение порога вызывания двигательного ответа при корковой стимуляции, пациенты с МФД характеризовались менее выраженными изменениями ВЦП и порогов моторных ответов. При проведении ТМС у больных с МФД выявлено достоверное снижение (по сравнению с ЗИ) порога интенсивности магнитного поля, при котором появляется двигательный ответ, что свидетельствует о повышенной рефлекторной готовности к мышечному сокращению.

Укорочение латентностей и увеличение амплитуды у больных с БП позволяет предполагать наличие повышенной возбудимости моторных нейронов, как кортикальных, так и спинальных, при которой большее количество нейронов достигает возбуждающего уровня вследствие внешнего стимула и, таким образом, вызывает соответствующее повышение амплитуды мышечных ответов. Изменение латентностей, вероятно, вызвано активацией проводников, которые не стимулируются у здоровых лиц, и являются, возможно, более быстропроводящими или имеют более короткие проводящие пути.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей ТМС в нижних конечностях у больных БП и МФД (3 группа).

Группы Показатель	БП N=16	МФД N=14	Здоровые испытуемые
ВЦП, мс	¨13,0±0,2	13,5±0,3·	14,4±0,2
Амплитудный индекс	¨2,66±2,02·	0,64±0,44	0,78±0,37
Пороги МО, %	¨54,3±2,5	¨55,3±4,1	65,3±2,3

· – достоверное отличие пациентов в подгруппах (p<0,05),

¨ – достоверное отличие от здоровых испытуемых (p<0,05).

 

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей ТМС в нижних конечностях у пациентов с центральным парезом стопы и дистонией стопы (1 и 3 группы).

Группы   Показатель	Центральный парез стопы N=15	Дистония стопы N=15	Здоровые испытуемые N=20
ВЦП, мс	¨37,7±11,7·	¨13,2±0,4	14,4±0,2
Амплитудный индекс	¨1,84±2,48	¨1,72±1,28	0,78±0,37
Пороги МО, %	¨69,5±2,4·	¨54,7±3,2	65,3±2,3

· – достоверное отличие групп пациентов (p<0,05).

¨ – достоверное отличие от здоровых испытуемых (p<0,05).

 

При сравнительном анализе показателей ТМС  у пациентов с центральным парезом стопы и дистонией стопы (таблица 6) выявлено, что при заболеваниях, протекающих с первичным поражением пирамидной системы, картина двигательных вызванных потенциалов при магнитной стимуляции характеризуется тенденцией (p<0,1) к увеличению времени центрального проведения импульса по кортикоспинальным путям и увеличением порога вызывания коркового ответа, а при заболеваниях, сопровождающихся патологией экстрапирамидной системы (БП и МФД), выявляются нейрофизиологические признаки нарушения функциональной активности кортикоспинальных путей: уменьшение времени центрального проведения и уменьшение порогов вызывания магнитных двигательных ответов.

Указанные изменения позволили выделить четыре паттерна ТМС (церебральный, спинальный, дистонический, паркинсонический), которые могут использоваться при дифференциальной диагностике (рисунок 3).

Рисунок 3

Основные параметры ТМС при различных нозологических формах.

 

 

 

Б.Соматосенсорные вызванные потенциалы

У пациентов с последствиями ОНМК выявлено значительное снижение активации соматосенсорной зоны коры головного мозга (таблица 7).Увеличение ЛП N30 и Р40 при исследовании ССВП, вероятно, объясняется выраженным нарушением афферентного потока по быстропроводящим чувствительным путям задних столбов спинного мозга и связанных с ними стволовых и спино-таламических структур (Зенков Л.Р., 1984, Гнездицкий В.В., 1997, Тегао Y. et.al., 1999, Waberski T.D. et.al., 1999). Поражение компактно расположенных двигательных волокон на уровне спинного мозга предполагает меньше резервных возможностей и, следовательно, больший двигательный дефицит. Кроме того, нарушение соматосенсорного афферентного потока при изолированном поражении спинного мозга, вероятно, усугубляет имеющиеся двигательные нарушения.

 

Таблица 7

Результаты исследования ССВП у больных с церебральным и спинальным уровнем поражения ЦНС в нижних конечностях                                (1 группа).

		уровень поражения
Группы   Показатель		церебральный	спинальный	Здоровые
		(ОНМК)	(ТМ, ОСМ)	испытуемые
		N=8	N=7	N=20
Латенция	п	¨32,0±0,9	¨38,3±0,7·	29,5±1,2
N30	л	¨32,1±1,1	¨38,4±0,6·	29,4±1,2
Латенция	п	¨47,3±1,9·	¨43,1±2,2	39,3±1,0
P40	л	¨47,5±1,8·	¨43,3±2,1	39,4±1,1
Латенция	п	22,3±2,3	22,2±2,3	22,1±2,2
N22	л	22,2±2,2	22,1±2,2	22,0±2,1

¨ – достоверность отличий пациентов от здоровых испытуемых (р<0,05)

· – достоверность отличий между группами (р<0,05).

 

При исследовании соматосенсорных ВП у 60% пациентов с  дистонией стопы (таблица 8) обнаружено изменение компонента P40 при стимуляции большеберцового нерва в виде удлинения латентного периода и уменьшения амплитуды (при БП) или укорочения латентного периода (при МФД).

 

Таблица 8

Изменение показателей ССВП у пациентов с дистонией стопы в рамках БП и МФД (3 группа).

Латентность		БП	МФД	ЗИ
N30	п	29,6±1,0	29,4±1,4	29,5±1,2
	л	29,7±0,9	28,9±1,6	29,4±1,2
P40	п	¨40,8±1,4·	¨37,1±1,9	39,3±1,0
	л	¨41,0±1,5·	¨36,8±2,1	39,4±1,1

¨ – достоверность отличий пациентов от здоровых испытуемых (p<0,05).

При сопоставлении результатов исследования выявлена прямая корреляция между увеличением латентного периода, степенью нарушения походки и длительностью заболевания, что позволяет предположить распространение дегенеративного процесса на афферентные проводники. Уменьшение латентного периода (при МФД) можно объяснить растормаживанием афферентного притока к коре или компенсаторным повышением роли афферентных систем вследствие постуральных нарушений, в том числе и в связи с гиперкинезом в стопе.

В. Электронейромиографическое исследование

При компрессионных невропатиях общего малоберцового нерва в области голени средние показатели скорости проведения импульса по двигательным волокнам были ниже нормы, что соответствовало и результатам клинического обследования – парезу разгибателей стопы и пальцев.

 В группе с дистонией стопы снижение СПВ по периферическим двигательным и чувствительным нервам выявлено у 16 пациентов (53,3%) с дистонией стопы в рамках МФД и БП, во всех случаях сочетаясь с выраженной варусной деформацией обеих стоп. Можно предположить, что при невропатии периферических нервов нижней конечности у больных со стопной дистонией имеет место феномен функциональной денервационной гиперчувствительности.

Результаты проведенных исследований методом стимуляционнной ЭНМГ при нейрогенной планталгии подтверждали вовлечение в компрессионное поражение двигательных и чувствительных волокон нервов и коррелировали с результатами клинического обследования. Наиболее чувствительным показателем наличия компрессионного поражения нервов ног оказались латентные периоды С- и М-ответов.

Результаты неспецифической ортопедической терапии

Реабилитационные мероприятия были направлены на изменение двигательного паттерна, а именно, на изменение старого «дефектного» стереотипа ходьбы с помощью коррекции обуви и ортезов.

Лечение проводилось в два этапа. Первый этап – доортезный – до момента изготовления постоянного ортеза. На этом этапе целью лечения  была  ликвидация или уменьшение боли, что достигалось путем проведения мануальной терапии стоп и голеней как единой структуры опорно-двигательного аппарата,  тейпинга  стопы восьмиобразной повязкой, что обеспечивало фиксацию пятки в положении инверсии и фиксацию I плюсневой кости в положении подошвенного сгибания в течение 10 дней. В это же время рекомендовался ношение обуви  щадящий  режим с ограничением стояния и ходьбы. Второй этап лечения  начинался с момента применения постоянного ортеза. На втором этапе производилась ортопедическая  коррекция деформации стопы –  для предупреждения вторичных изменений со стороны костей и суставов стопы. На всех этапах пациентам предлагалось выполнение комплекса физических упражнений для восстановления функции мышц.

Результаты неспецифической ортопедической терапии оценивались у 46 пациентов, в том числе у 14 пациентов с периферическим парезом стопы (2 группа), 16 пациентов с дистонией стопы (3 группа) и 16 пациентов с планталгией (4 группа). Остальным пациентам 2, 3, 4 групп (44 человека) проводилось идентичное консервативное лечение без использования ортезов. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании субъективных изменений, клинического осмотра и повторной оценки по ВАШ и LEFS через 6 месяцев. Результаты психологического тестирования показали, что имелись достоверные (p<0,05) изменения в психической сфере больных (уменьшение депрессивных тенденций), которые не достигли показателей здоровых испытуемых, что, скорее всего, связано с недостаточным сроком лечения у части пациентов или наслоением психотравмирующих ситуаций.

У 19,56% больных, применявших ортезы, эффект от лечения в отдаленные сроки нами был оценен как «очень хороший»: полное восстановление функции; устранение дискомфорта и спазмов при ходьбе; нарастание силы в нижней конечности; достоверные изменения по основным клиническим показателям. У 32,6% пациентов наблюдался «хороший» эффект, у 43,4% –« удовлетворительный».

Группа с периферическим парезом стопы характеризовалась преимущественно «удовлетворительными» результатами лечения, что связано с наличием пациентов с большими сроками заболевания, имеющих фиксированные контрактуры голеностопного сустава.

В группе с дистонией  стопы независимо от использования ортезов «очень хорошего» результата достигнуто не было, что коррелировало с достоверно (p<0,05) меньшими изменениями показателей при оценке по функциональной шкале нижней конечности. У пациентов, применявших ортезы, достоверно реже (p<0,05) наблюдались «неудовлетворительные» результаты при оценке в отдаленные сроки.

25% пациентов с нейрогенной планталгией, использовавших ортезы, оценила результаты как «очень хорошие».

«Неудовлетворительные» результаты в течение всего периода наблюдения выявлены у 37,5% пациентов, которым не проводилось ортопедическая коррекция.

Учитывая разнообразие нозологических форм, для объективизации результатов мы ввели показатели дельта-ВАШ и дельта-LEFS, отражающие изменение показателей этих шкал после лечения ( таблица 9).

Таблица 9

Изменение показателей по LEFS и ВАШ по группам после лечения.

Группы Изменение показателя	2 группа	3 группа	4 группа
D LEFS	5,0±3,8	·3,4±3,2	6,5±2,8
D ВАШ	0,6±1,0	1,0±1,0	·4,3±1,5

· – достоверное отличие от других групп (p<0,05).

При анализе абсолютного изменения показателей LEFS и ВАШ (D) в группе с планталгией отмечалось максимальное уменьшение боли, а группа с МФД характеризовалась наименьшим изменением по шкале LEFS.

При оценке по функциональной шкале нижней конечности показатели пациентов, использовавших ортезы, достоверно не отличались от показателей группы, не использовавших ортезы, а по D ВАШ выявлено достоверное отличие (p<0,05) в 4 группе – D ВАШ 4,3±1,5 и 1,9±1,3 соответственно.

Пациентов с длительностью заболевания свыше года достоверно (p<0,05) характеризовало меньшее изменение LEFS и ВАШ по сравнению с пациентами с меньшей длительностью заболевания.

Таким образом, более чем у 90% пациентов при проведении терапии, направленной на улучшение функции стопы отмечался положительный эффект. При субъективной оценке результатов лечения без разделения на нозологические формы было выявлено, что «неудовлетворительные» результаты при  ранних и поздних сроках лечения были достоверно (p<0,05) выше у пациентов, которые отказались от использования ортезов ( 27,3%). Доли худших оценок увеличивались во всех группах у пациентов с выраженными статическими нагрузками и длительным сроком заболевания.

 

ВЫВОДЫ

 

1. Неврологическим синдромам, сопровождающимся нарушением функции  стопы, соответствуют определенные нейрогенные деформации стопы: спастическая повисшая стопа при центральном парезе, при периферическом парезе – любая деформация, в зависимости от пораженного периферического нерва нижней конечности и вовлеченных мышц.

 

2. При анализе плантографических характеристик контрлатеральной («условно здоровой») стопы и стоп здоровых испытуемых выявлено достоверное (p<0,05) преобладание всех видов плоскостопия на «условно здоровой» стопе.Степень изменения контрлатеральной стопы при центральных поражениях обусловлена степенью пареза больной стопы и спастичностью, а при периферических - длительностью заболевания и  преморбидными конституциональными изменениями.

 

3. При транскраниальной магнитной стимуляции выявлено четыре электрофизиологических  паттерна: церебральный пирамидный, спинальный пирамидный, паркинсонический, дистонический, что позволяет рекомендовать использование данного метода у пациентов с нейрогенными деформациями стоп для уточнения уровня поражения нервной системы.  Результаты исследования коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с нейрогенными деформациями стоп показали снижение  функции быстропроводящих чувствительных волокон и нарушение первичной корковой активации соматосенсорной зоны постцентральных областей головного мозга,  у большинства  больных с центральным парезом стопы.

4.      Наиболее чувствительным показателем наличия компрессионного поражения нервов нижних конечностей являются латентные периоды С- и М-ответов. Использование стимуляционной ЭНМГ при дистонии стопы помогает выявить наличие компрессионного поражения двигательных и чувствительных волокон нервов нижней конечности – дополнительного периферического поддерживающего фактора.

 

5. При анализе этиологических факторов развития компрессионных невропатий в области стопы и голеностопного состава, выявлено, что ведущее место среди них имели наличие плокостопия, статическая и динамическая перегрузка, увеличение веса (дополнительный перегрузочный фактор) и заболевания суставов стопы .

 

6. Индивидуальная комплексная восстановительная терапия деформаций стоп с учетом клинико-нейрофизиологических особенностей заболевания позволяет в подавляющем большинстве случаев (более 90%) получить положительный лечебный эффект.

 

 

 

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АИ – амплитудный индекс

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ВЦП – время центрального проведения

ДС – дистония стопы

ЗИ – здоровые испытуемые

КД – корригирующие действия

КЖ – качество жизни

КННК – компрессионные невропатии нижних конечностей

КРБС – комплексный регионарный болевой симптом

ЛП – латентный период

ЛТ – личностная тревожность

МО – моторные ответы

МФД – мультифокальная дистония

НСМН – наследственная сенсомоторная невропатия

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОСМ – опухоль спинного мозга

ПК – парадоксальные кинезии

ПФ – периферические факторы

РТ – реактивная тревожность

СГМС – синдром доброкачественной гипермобильности суставов

СПВ – скорость проведения возбуждения

ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы

ТМ – торакальная миелопатия

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ЭНМГ – электронейромиография

ЯМР – ядерно-магнитный резонанс

LEFS – low extremity functional scale – функциональная шкала нижней конечности.